drukarniakolumb.pl

formularz recept

Proszę o dokładne wypełnienie formularza w celu zamówienia
recept. Wszystkie pola są wymagane.

Imię:

Nazwisko:

Firma:

Jeśli powyższe pole nie dotyczy Cie wpisz: brak).

Adres e-mail:

Telefon:

Nr PWZ:

Ilość recept:

Minimalna ilość: 100 sztuk. Wpisuj tylko wielokrotności 100 sztuk.

Pierwszy numer z zakresu:

Ostatni numer z zakresu:

Czy umieścić na recepcie numer NFZ?

Czy umieścić dane świadczeniodawcy?

Poniżej prezentujemy wartości wyliczone na podstawie wpisanych przez Ciebie danych.

Bloczków (po 100 recept):

Cena bloczka:

Cena zamówienia netto:

Cena zamówienia brutto:

Po otrzymaniu od Państwa zamówienia, nasz konsultant skontaktuje się z Wami i poprosi o przefaksowanie decyzji NFZ dotyczącej nadania numerów.

Przy odbiorze prac w siedzibie drukarni akceptujemy płatności kartami płatniczymi.